Pandemia de la Ciencia Fuera de Control

Un legado tóxico de la mala calidad de la investigación, la exageración de los medios, la laxitud de la supervisión normativa, vicioso y el partidismo ha llegado a casa a dormir en la búsqueda de tratamientos eficaces para COVID-19.

el 14 de septiembre De 1918, en medio de la peor pandemia de la historia moderna, un artículo en el New York Times citó al Dr. Rupert Azul, a continuación, cirujano general del Servicio de Salud Pública. Azul informó que los médicos en muchos países a tratar a sus pacientes con influenza con digitálicos y el medicamento antipalúdico la quinina. No hubo evidencia de que las dos drogas son más eficaces que los remedios caseros ser utilizado por los pacientes, incluyendo la canela, la grasa de ganso cataplasmas, y la sal de peluche arriba de la nariz, pero los médicos estaban desesperados y dispuestos a intentar cualquier cosa. Con el tiempo podría abandonar la quinina y los digitálicos como tratamientos para la gripe cuando los estudios demostraron que eran no sólo ineficaz, sino que causó graves y en ocasiones mortales efectos secundarios.

Hoy en día, apenas por debajo de dos meses desde que la Organización Mundial de la Salud declaró COVID-19 una pandemia, los medios de comunicación son una vez más se inundó con el cura, los pacientes, tales como Representante Estatal de Michigan Karen Whitsett se citó con afirmaciones de que la hidroxicloroquina “salvó la vida”, y los médicos están prescribiendo medicamentos que no han demostrado ser eficaces. Sólo que esta vez, es el siglo xxi, la era de la “medicina basada en la evidencia.” O lo que podría parecer. Pero en lugar de la ciencia no a la copia de seguridad de los tratamientos, ahora tenemos mal los estudios que se informó de manera acrítica en la prensa, y Twitter tormentas de médicos, periodistas, investigadores y discutiendo acerca de la ética de la retención de drogas de los pacientes moribundos, aunque no tenemos idea de si los medicamentos que hacen más daño que bien.

Si hay un resquicio de esperanza para toda la confusión, es que esta pandemia es el de exponer tres persistente líneas de falla en la medicina. La primera es la disposición por parte de los médicos a abandonar el primer dictamen de la medicina, para no hacer daño, y correr a tratamientos que no sólo no pueden trabajar, pero bien puede causar daños graves. El hecho es, la mayoría de los médicos no están capacitados para reconocer la buena ciencia del mal. Tampoco tienen el tiempo para analizar cada estudio, y muchos están dispuestos a ignorar la necesidad de pruebas fiables cuando el miedo se establece en. Incluso en las no-pandemia veces, los médicos a menudo a favor de los tratamientos que han sido durante mucho tiempo en uso, parece plausible biológicamente, son altamente rentables, o que han sido comercializados por los fabricantes. En el caso de los dos medicamentos que se utilizan ahora en contra de COVID-19, hidroxicloroquina y remdesivir, hay una posibilidad muy real de que los pacientes que podrían haber recuperado del virus sin ellos serán perjudicados o incluso asesinados por el tratamiento.

El segundo problema expuesto por la pandemia es el papel de los medios de comunicación invariablemente jugar en promocionar la ciencia y los médicos que adentrarse en ella sin tener en cuenta la calidad de la base de los estudios. Algunos reporteros están actuando fuera de la ignorancia. Saben menos sobre el buen diseño de un estudio de los doctores que cita. Otros informes sobre defectuosa de la investigación, porque es su negocio a bombo el stock de medicamentos y biotecnología de los fabricantes, que han sido conocidos para liberar falsos resultados de los estudios cuando los resultados a favor de sus productos. Cualquiera que sea la razón, las historias en los medios de comunicación ayudan a apuntalar las reclamaciones de las curas milagrosas hechas sobre la base de un estudio de baja calidad.

en Tercer lugar, como ha sido preocupante reveló más y más en la última década o más, demasiado investigación biomédica simplemente no es muy buena. Especialmente en tiempos de crisis, estadísticamente sentido, metodológicamente de mala calidad, e incluso fraudulenta de la investigación se puede encontrar un público receptivo en pacientes desesperados, crédula, médicos y periodistas desinformados.

Medicina sin la ciencia

Para ser justos, la medicina del arco hacia el rigor científico no es muy larga. Sólo en las últimas décadas se han realizado correctamente los ensayos clínicos comenzado a desafiar recibieron atención médica sabiduría acerca de la eficacia de la común de las intervenciones médicas, tales como stents para la angina estable, altas dosis de quimioterapia para el cáncer de mama, filtros de la vena cava para prevenir coágulos de sangre en los pulmones, y la ablación de la fibrilación auricular, por nombrar sólo algunos. La medicina tiene una tradición de siglos de ser guiados menos por cuidado de las ciencias y por la observación personal y de opinión, especialmente los de eminentes médicos. A veces, como con Edward Jenner y el desarrollo de la inoculación de la viruela, esta observación ha llevado a los grandes avances de la medicina y el progreso científico. Pero tal vez lo más comúnmente esta tradición ha tenido el efecto de propagación de inútiles o perjudiciales de las prácticas médicas, a menudo durante décadas e incluso siglos.

Por ejemplo, Benjamin Rush, un afamado médico, filósofo y estadista, afirmó en 1793 que había salvado a un sinnúmero de pacientes durante la epidemia de fiebre amarilla en Filadelfia por la sangría y la purga de ellos. Ningún paciente murió, él dijo, si él había sangrado por lo menos siete veces. El hecho de que algunos de sus pacientes no viven el tiempo suficiente para ser bled siete veces al parecer no era parte de su cálculo, y el único verdadero alivio de su tratamiento ofrecido era acortar sus pacientes que sufren por acelerar su muerte. A pesar de la sangría había sido popular durante milenios, de Rush reclamaciones que han contribuido a su persistencia hasta bien entrado el siglo xix, cuando finalmente fue abandonado después de que investigadores de la práctica de una prueba mediante la comparación de dos grupos: los pacientes sometidos a la sangría, y un grupo de control de aquellos que no lo eran.

Rush fue engañado en la creencia en su tratamiento, en parte porque hasta el más mortal de las epidemias no mata el 100% de sus víctimas. La viruela de los pacientes murió sólo un 30% del tiempo. Incluso el Ébola tiene un promedio de la tasa de mortalidad de alrededor del 50%. Un médico puede tratar muy pocos los pacientes que mejorar y asumir que el tratamiento es lo que les hizo recuperar, mientras que los que mueren se supone que han sido talados por la enfermedad.

Especialmente en tiempos de crisis, estadísticamente sentido, metodológicamente de mala calidad, e incluso fraudulenta de la investigación se puede encontrar un público receptivo en pacientes desesperados, crédula, médicos y periodistas desinformados.

Hoy en día, los médicos y los investigadores están haciendo el mismo error Rush hizo, y más. Tomar Didier Raoult, el fundador y director del Institut Hospitalo-Universitaire Méditerranée Infección, en Marsella, Francia, que fue el investigador principal del estudio que lanzó el rumor sobre la hidroxicloroquina. Raoult y colegas evaluaron 26 pacientes tratados con el fármaco (seis pacientes fueron tratados con el antibiótico azitromicina) y 16 de control de los pacientes que recibieron la atención de apoyo solamente. Un pequeño estudio es inherentemente problemático. Después de todo, la mayoría de las personas con el coronavirus, incluso aquellos que están hospitalizados, se recuperará. Eso significa que un gran estudio que se necesita para confiar en los resultados. Jeremy Fausto, un médico de urgencias en el Hospital Brigham y de Mujeres y un instructor en la Escuela de medicina de Harvard, dice: “estamos estudiando un virus en los cuales el 99% de los pacientes se recuperan. Así que, si me dices que hizo un estudio de diez o treinta pacientes, que es demasiado pequeña para decirme que no han hecho bien de todos modos.” Por lo tanto, el tamaño de Raoult del estudio por sí solo, debería haber sido una bandera roja.

Más preocupante era el hecho de que seis de los pacientes Raoult tratados con el fármaco fueron excluidos del análisis. Por qué? Porque no completar los seis días de tratamiento. Uno de ellos murió, lo que hace difícil para completar cualquier tratamiento; tres se pusieron mucho más enfermo y tuvo que ser trasladado a la unidad de cuidados intensivos; y los dos se retiraron del estudio. Ninguno de los pacientes en el brazo de control se murió, tuvo que ser ingresado en la UCI, o se retiró.

En otras palabras, todo el mal de los resultados entre los pacientes tratados con hidroxicloroquina. Entonces, ¿cómo Raoult administrar a reclamar el éxito? La respuesta tiene que ver con el uso de “marcadores”, que son medidas, tales como exámenes de laboratorio, que puede o no puede tener implicaciones importantes para lo bien o mal de los pacientes. En este caso, el laboratorio de la medida de una prueba para detectar la infección por SARS-CoV-2, el virus que causa el COVID-19, en la nariz. En el día seis, el 70% de los pacientes que recibieron la droga se había despejado el virus de la nariz, en comparación con sólo el 12,5% en el grupo de control. En otras palabras, los pacientes que fueron tratados tenían menos virus, pero todavía tenían peores resultados. Que trae a la mente la vieja broma sobre el cirujano que sale de la sala de operaciones y anuncia, “tengo buenas y malas noticias. La operación fue un éxito, pero el paciente murió”.

¿Y mencionamos que Raoult primer dado a conocer los resultados de este estudio no en una revista médica journal, pero en YouTube? Convencido de la eficacia de la hidroxicloroquina con base en su primero, imperfecto estudio, Raoult más tarde publicitado más grande (aún inéditos) de los estudios, que también proclamó un éxito. Sin embargo, en el estilo de Benjamin Rush, los estudios carecían de control de armas, lo que es imposible saber lo que sus resultados significan.

añadir Ahora la política

Otro estudio en el que recibió atención de la prensa fue llevada a cabo por un médico de Nueva York, Vladimir (Zev) Zelenko, que afirma haber tenido “el 100% de éxito” el tratamiento de 699 pacientes con un cóctel de hidroxicloroquina, azitromicina, y zinc. Su cura milagrosa está siendo promocionado en los medios sociales, pero Zelenko los resultados son aún más sospechoso de Raoult es. Por un lado, la mayoría de sus pacientes no eran ni siquiera probado por coronavirus, hacer cualquier reclamación que ha curado COVID-19 de sentido. Por otro, Zelenko del estudio no aleatorizado y no tenía placebo brazo de control. Los 699 pacientes que mejoraron en su cóctel de drogas puede no han hecho mejor que los pacientes que recibieron la atención habitual—suponiendo que se tenía de la enfermedad. Zelenko, como Raoult, también omite el proceso de presentación de su estudio para la revisión de pares; la tomó directamente del Presidente de Triunfo personal del abogado, el ex alcalde de Nueva York Rudolph Giuliani. Giuliani en vez compartió el estudio con el presidente y twitter “Hidroxicloroquina se ha demostrado que tienen un 100% de efectividad de la tasa de tratamiento de COVID-19.”

La Asociación Médica Americana, posteriormente, se unió con otros dos grandes grupos de salud en la emisión de una declaración el 25 de Marzo de urgencia “extrema precaución” para los médicos la prescripción de la hidroxicloroquina hasta que los datos de “robusta ensayos clínicos” están disponibles. Pero que la sabiduría fue contrarrestado por el político conservador de la Asociación Americana de Médicos y Cirujanos, que emitió un comunicado de prensa el 30 de Marzo en apoyo de la hidroxicloroquina, declarando que “la petición o el tratamiento profiláctico con hidroxicloroquina, especialmente cuando se combina con azitromicina y sulfato de zinc, puede tratar con éxito o prevenir la enfermedad.”

Mientras tanto, la Administración de Drogas y Alimentos emitió una emergencia autorización de 28 de Marzo de dar a los médicos una luz verde para prescribir la hidroxicloroquina para su uso contra el SARS-CoV-2. Es un misterio cómo la FDA llegó a esta decisión. Ciertamente, la agencia reiteradamente ha venido bajo fuego por su estrecha relación con la industria a la que se supone para ser la supervisión. O tal vez la agencia del comisionado, un político elegido, fue tomando sus señales de la Casa Blanca después de que el Presidente Trump comenzó la promoción de la hidroxicloroquina en sus sesiones informativas diarias.

Cualquiera que sea la razón para la decisión de la FDA, el resultado es que el 40% de los médicos, muchos de los cuales no tienen ni las habilidades ni el tiempo para hacer sus propias valoraciones críticas y la necesidad de confiar en la FDA, dicen que le han recetado el medicamento para los pacientes con COVID-19. Algunos médicos incluso el acaparamiento de la misma en caso de que ellos o los miembros de la familia están infectados. Otros están denunciando a los colegas que instan a la precaución, entre ellos Anthony Fauci, el jefe del Instituto Nacional de la Alergia y de Enfermedades Infecciosas y el miembro más destacado de la Casa Blanca Coronavirus de la Fuerza de Tarea. En la medicina de la emergencia de la lista de correo, un médico dijo: “Por el momento todo el mundo tiene su evidencia juntos en un bonito estudio controlado COVID se han empacado sus maletas y salió de la ciudad con miles de muertos.” En Twitter, Carole Lieberman, un psiquiatra de Beverly Hills, escribió, “la Gente r morir AHORA, así que no hay tiempo de 4 estudios #Fauci quiere!”

Ahora, la prensa y la comunidad médica han dirigido su atención a remdesivir, una experimental en biotecnología medicamento antiviral que nunca ha sido demostrado ser eficaz para cualquier enfermedad. La Universidad de Chicago reclutados 125 personas para dos ensayos, incluyendo 113 con síntomas graves de COVID-19 para un estudio patrocinado por la Farmacéutica Gilead, el fabricante de remdesivir. La salida de noticias STAT obtuvo un video de los investigadores en la universidad de informar sobre sus resultados a sus compañeros. STAT citado Kathleen Mullane, un especialista en enfermedades infecciosas supervisión de los estudios, como diciendo, “La mejor noticia es que la mayoría de nuestros pacientes ya han sido dados de alta, lo cual es genial. Sólo hemos tenido dos pacientes se pierda.” La historia también citado Slawomir Michalak, un 57 años de edad, trabajador de fábrica que fue uno de los participantes en el estudio, diciendo: “Remdesivir fue un milagro”. Galaad de las acciones se disparó cuando la historia salió a la luz.

STAT, en su aliento cobertura, no pudo destacar que la Universidad de Chicago estudios, junto con otros Galaad-los ensayos que se están ejecutando simultáneamente, no son aleatorios y no tienen placebo brazo de control. Como Mullane incluso le dijo a sus colegas, sin un estudio aleatorizado de control con placebo no hay manera de saber si el medicamento funciona mejor que ningún medicamento a todos.

El paciente siempre se sufre

El pecado original de la mayoría de estos estudios y muchos otros es su falta de un estudio aleatorizado, brazo de control, un componente clave de los ensayos clínicos destinados a establecer la eficacia de cualquier prueba médica, procedimiento, dispositivo, o de drogas. Tomar un estudio reciente de Brasil gráficos de los resultados de 636 coronavirus pacientes ambulatorios tratados con hidroxicloroquina y la azitromicina. Los investigadores dicen que el tratamiento recortó las tasas de hospitalización de 5.4% a 1.9%. Suena impresionante. No es. Los pacientes que estaban en el grupo de “control” no aleatorizado (asignados al brazo de control), ni tampoco a recibir placebo. En su lugar estaban los pacientes que rechazaron el tratamiento. Eso significa que puede haber diferencias en el subyacente de la edad, la condición socioeconómica, de salud y de la de control y los grupos tratados que fácilmente podría resultar en un engañoso resultado.

Sin un estudio aleatorizado de control con placebo no hay manera de saber si un medicamento en particular funciona mejor que ninguna droga en absoluto.

no usar correctamente un control aleatorio brazo en repetidas ocasiones ha llevado a conclusiones falsas en el pasado. Por ejemplo, los primeros estudios de tratamiento de restitución hormonal (HRT) en comparación con las mujeres que optaron por tomar HRT con aquellos que no lo hicieron. Los estudios sugieren que la terapia de corte de la enfermedad del corazón en la mitad. Pero los ensayos controlados aleatorios, en los que las mujeres fueron asignadas al tratamiento en comparación con placebo, reveló que la “sana-efecto del usuario” había estado en juego: las mujeres que optaron por tomar HRT (o se lo podía permitir) fueron en general más ricos y más sanos que las mujeres que no. Ensayos controlados aleatorios que finalmente demostró que HRT no tuvo ningún impacto positivo en las enfermedades del corazón, pero no aumentó el riesgo de cáncer de mama.

Como siempre, es que el paciente que sufre los daños del uso de una droga de primera y haciendo estudios científicos posteriores. En el caso de la hidroxicloroquina, los posibles efectos secundarios no son triviales. La droga puede afectar el ritmo cardíaco, lo que podría desencadenar una rara condición conocida como torsade de pointes, , que puede terminar en la muerte súbita cardíaca. Un cardiólogo publicado un ECG de un coronavirus del paciente en Twitter diciendo, “Largo tiempo desde que he visto torsades de pointe! Cuidado ahí fuera! Por favor educar a su comunidad sobre el uso de #Hydroxycholoroquine.” Y un estudio reciente de pacientes tratados con cloroquina (un medicamento relacionado con hidroxicloroquina y también se concede el uso de emergencia de la aprobación por la FDA) encontró que 11 de 81 pacientes murieron, muchos de ellos con evidencia de lesión cardíaca, que llevó a los investigadores a parar parte del estudio antes de que se complete. Por desgracia, ese estudio no incluyen un grupo placebo sobre la base de que los investigadores pensaron que sería “inmoral” para privar a los participantes del estudio de acceso a la droga. Pero dado que no hay ninguna idea de si el medicamento le causa más daño que beneficio, esta apelación a la ética podría ser considerado poco ético.

Un mes después de decirles a los médicos que la prescripción de la hidroxicloroquina y la cloroquina fue bueno, el 24 de abril, la FDA emitió una nueva consultivo que sugiere que las drogas sólo se debe prescribir a los pacientes que están en el hospital o inscrito en un ensayo clínico. Mientras que esto puede o no puede reducir potencialmente peligrosos recetas, que no servirá de mucho para mejorar el conocimiento médico, debido a que los ensayos de inscribir a pacientes en los Estados unidos ahora falta apropiado de control de armas, no son ciegos, son de poca potencia, o tener otras graves defectos de diseño.

La falta de control aleatorio de armas en la hidroxicloroquina estudios es un problema que la Organización Mundial de la Salud tiene como objetivo resolver un juicio llama a la Solidaridad, una multinacional, aleatorizado, controlado ensayo clínico que compara cuatro opciones de tratamiento en contra de la atención habitual. La OMS afirma que al inscribir a pacientes en un estudio clínico de gran tamaño que puede facilitar la rápida en todo el mundo de comparación de tratamientos no comprobados, lo que es posible “superar el riesgo de múltiples ensayos pequeños no generan la fuerte evidencia necesaria para determinar la eficacia relativa de los tratamientos potenciales.” Pero en este punto, el gato está fuera de la bolsa. Por el momento los estudios se han completado, puede ser difícil convencer a los médicos y a los pacientes a dejar de usar drogas que han llegado a creer, incluso si resultan ser ineficaces o peor.

nos engaña dos veces

tal vez los pacientes deben ser perdonados por seguir aferramos a remedios no probados por una terrible enfermedad. Pero, ¿qué acerca de los médicos y los investigadores, por no hablar de los políticos, argumentando que no hay tiempo para los ensayos controlados aleatorios? Muchos sostienen Raoult, Zelenko, el Chicago de prueba, y otros mal diseñado estudios como prueba de que la hidroxicloroquina y remdesivir trabajo. Ellos son, en efecto, diciendo que es mejor tomar una decisión basada en la mala estudios ahora que esperar por los resultados de aquellos que están controlados adecuadamente. Pero dado que la mala estudios son tan propensos a ser malo como derecho—y probablemente más probabilidades de estar equivocado, porque en general están sesgadas hacia el resultado deseado por el investigador o patrocinador del estudio—¿por qué molestarse con un estudio de todos? ¿Por qué no probar nada—la oración, la iridología, la homeopatía? Al menos los que tienen menos probabilidades que los medicamentos para causar efectos secundarios peligrosos.

La prisa para ofrecer tratamientos no comprobados fuera de estudios clínicos bien diseñados socava la ciencia de alta calidad y nos condena a repetir viejos errores.

Todo el mundo afirma que cree en la importancia de la ciencia, pero demasiadas voces en este debate, la falta de entendimiento de lo que se necesita para llevar a cabo la buena ciencia, y de cómo inexacta, detener, tendenciosos y mal ejecutados mucho que la ciencia médica ha sido a menudo. De hecho, en los últimos 40 años, muchos de los procedimientos, pruebas, medicamentos y dispositivos médicos, que los médicos una vez que cree que ser valiosos han sido abandonados como se demostró inútil o incluso mortales.

La prisa para ofrecer tratamientos no comprobados fuera de estudios clínicos bien diseñados socava la ciencia de alta calidad y nos condena a repetir viejos errores. Es inevitable que algunas personas mueren mientras adecuadamente los ensayos clínicos controlados se ejecutan, pero al final, mucho menos puede sucumbir, que si en los primeros intentos de tratamiento se basan en estudios que no cumplen con los más elementales normas de rigor científico. La primera regla de un buen ensayo es establecer un adecuado grupo control. Era la única cosa que convenció a los médicos a abandonar la sangría. Si no seguimos esa regla, el SARS-CoV-2 u otro virus nuevo se ruede de nuevo, y todavía no tienen los medicamentos eficaces para el tratamiento de la misma.